婦女尿失禁手術

婦女尿失禁手術

台中童綜合醫院  泌尿科 呂謹亨醫師

     女人一生中發生骨盆器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse, POP)的盛行率在30到50%，其中又以60-70歲的女性族群最多，在80歲前約十分之一的婦女因此而接受手術。最初的常常聽到病人主訴為，感覺到陰道內好像摸到一顆像雞蛋或水球狀突起的東西，台灣因為國情問題，女性心態較為傳統保守，可能隱忍著症狀而沒有就醫，導致臨床上這些病人數不多，其實許多隱藏性的尿失禁 及骨盆器官脫垂問題，常常導致反覆泌尿道感染，或是治療效果不佳的急尿或尿失禁。病人的真正致病成因都可能是骨盆腔器官脫垂而未被發現，太晚就醫。

造成骨盆器官脫垂及應力性尿失禁的原因有很多, 包括了先天異常、年齡、生產、長時間用力、咳嗽、提肛肌無力和神經受傷等等，這些都會造成骨盆器官脫垂和應力性尿失禁。輕微或中等程度的尿失禁可以凱格爾運動或物理治療，包括生理回饋、電刺激或磁波椅來改善骨盆底肌肉功能。對於保守治療無效及嚴重症狀已影響生活品質的患者，可考慮開刀治療。

近年來由於材料科學的不斷進步，大部分婦女應力性尿失禁和子宮膀胱脫垂手術多以置放人工網膜或吊帶來完成。許多醫療公司的人工網膜已經發展到相當成熟的階段，不論選擇了哪家公司，使用人工網膜的修補手術不外乎是經由陰道或腹腔鏡來固定，透過手術加強對於退化的骨盆底筋膜做強化以及對骨盆腔器官進行懸吊，然而這類手術高，無論是腹腔鏡手術，或是經陰道的手術，需要高度的組織辨認能力，包括骨盆底的肌肉、筋膜韌帶和骨骼，與腹腔鏡縫合實力。

這幾年來婦女骨盆重建手術蓬勃發展，目前兩大手術的主流是以微創的手術方式經由陰道或腹腔鏡置放人工網膜施行脫垂懸吊手術。經陰道脫垂手術是使用套針直接穿過薦骨棘韌帶(sacrospinous ligament)，將一片人工網膜置於前側陰道壁內，將膀胱及子宮一併向上懸吊於陰道內的正常位置。若是經由腹部的骨盆重建手術，多採微創腹腔鏡手術進行，甚至達文西機器手臂進行手術(Robotic surgery)，如腹腔鏡陰道骶骨固定術（Laparoscopic sacrocolpopexy)使用一片人工網膜固定在子宮頸與骶骨來做懸吊，一般在術後2天可出院。

醫師應依照病人的症狀、年齡、健康狀況、解尿、排便及性生活的需求來為每個病人量身訂做最適合的術式，目前文獻上顯示，使用最新材質的人工網膜來做尿失禁或子宮膀胱脫垂手術已是，效果相當好。如果擔心人工網膜帶來的併發症，可以考慮自體筋膜陰道膀胱懸吊手術。

各式各樣的陰道脫垂需要骨盆重建(pelvic reconstruction)，手術的目的不僅要回復原有的解剖位置，還要維持器官應有的功能。手術原則為長期效果好、併發症少和恢復快。

童綜合醫院呂謹亨醫師，在疫情期間完成台灣尿失禁防治協會的進修訓練，接受完整的大體模擬手術訓練課程，針對各種不同型態的骨盆底筋膜退化合併骨盆腔器官脫垂的情況進行手術，達成無語良師的遺願: 寧可在我身上劃遍千刀，不可在病人身上割錯一刀。 https://reurl.cc/E7loyK

最後，呼籲平時苦於尿失禁、骨盆器官脫垂的患者，包括有陰道異物感、下腹脫垂不適感、急尿、頻尿、解尿不順、下腹酸脹感、甚至反覆感染，都可能是骨盆器官脫垂的問題，歡迎至門診就診與醫師討論及評估接受進一步的治療！

--用腦幹寫論文系列-- 小技巧篇: 如何用Excel 進行卡方檢定? (以新冠肺炎死亡率為例)

中華民國泌尿腫瘤關懷協會祕書長

童綜合泌尿外科  呂謹亨  醫師

<<用腦幹寫論文系列>> 小技巧篇: 如何用Excel 進行卡方檢定? (以新冠肺炎死亡率為例)

相信在醫院工作的醫護人員，大學都有學過統計相關課程，但進入醫院後，一來是過去學過的東西大多還給教授們了XD，二來在每日繁重的臨床工作下，大腦僅存可以思考的細胞早就被榨乾殆盡。當有時間做研究時，早就沒有多餘的腦容量可以運作了。因此，如何用剩下的 “腦幹” 寫論文，就是非常重要的技巧XD。其實真的硬要生出論文不難，就難在時間的分配與意志力。況且除非真的對研究很有興趣，許多人的一生目標，大概就是生出一篇符合醫院要求，有SCI分數的論文就好。本系列: <<用腦幹寫論文系列>>，就是在幫助大家，如何用好好規劃，適時加一些小技巧，用剩餘的腦幹，有效的拚出一篇文章!

本篇主要的目的是示範如何用簡單的 Excel 進行卡方檢定，協助資料分析。

本系列的風格就是直接切入重點~

本技巧好處:

1. 快速初步找出P值有統計顯著意義的資料。

2. 邊蒐集資料，邊檢視我們蒐集的方向是否正確

要拚出一篇文章，最簡單的就是找出資料中有意義的P值，才能延伸發揮出有意義的論點。(雖然越來越多學者指出，光看P值其實越來越失真，可參考 https://reurl.cc/X6YMLj #蘇一峰 醫師所寫: 從NEJM的重大聲明來看，P值真的失去價值了嗎？）

利用此方法，一來可以不需要複雜的軟體及設備，初步快速找出有意義的P值，二來，我們可以邊蒐集資料，邊檢視我們蒐集的方向是否正確，避免在資料海中迷失徬徨。(雖然這種方式不是很符合正統的研究態度XD)

在台北榮總時，老師就常說，一個成熟的手術方式，就是簡單易懂好上手，可重複性高。大道至簡，統計學有個說法，真的有意義的統計分析，用最簡單的卡方、T test、...就可以看出來了，如果真的要動用越高深的統計，通常也表示並不是那麼有顯著的意義，常常是用統計方法做出來的。

最實際的，當然，越和善簡單的方法，降低了論文寫作者的阻力及增加寫作的動力及成就感!

以下，就直接講方法:

 

(一)、卡方適合度檢定 (較不常使用)

設COVID-19肺炎死亡率20%，存活率為 80%，某小島有 500 位民眾。全部感染，結果有 375位死亡。我們欲測驗實際的試驗結果是否與目前20%死亡率相符合。

圖一、計算期望值。

圖二、可直接計算卡方檢定的 p 值。

卡方分析的函式語法為：

=CHITEST (輸入實測值範圍, 輸入期望值範圍)

=CHITEST (B2:B3,C2:C3)

本例所得 p 值小於設定的顯著水準 0.05，故拒絕虛無假設，推斷某小島之病毒感染存活率不符合 80%。

使用 p-value 進行決策之外，也可以計算卡方統計量值（如圖三 E 欄第 2 至 4 列），配合使用 CHIINV 函式求得卡方分布的臨界值，若卡方統計量值大於卡方分布的臨界值，則拒絕虛無假設。

卡方分布的臨界值函式語法為：

CHIINV (顯著水準,自由度)

本例為 CHIINV (0.05,1) = 3.8415

圖三、計算卡方值。

由於本例卡方統計量值為 7.8125，大於臨界值 3.8415，因此拒絕虛無假設，推斷某小島之病毒感染存活率不符合 80%

(二)、卡方獨立性檢定（先計算期望值，再用CHITEST 函式計算獨立性檢定之 p 值）è此方法較常用!

下表是2020年6月24日全球死亡率。

項次	國家/地區	確診人數	死亡人數	死亡率
1	比利時	60,550	9,696	16.01%
2	法國	196,724	29,636	15.06%
3	義大利	238,720	34,657	14.52%
4	英國	305,289	42,647	13.97%
5	匈牙利	4,102	572	13.94%
6	荷蘭	49,658	6,090	12.26%
7	墨西哥	185,122	22,584	12.20%
8	西班牙	246,504	28,324	11.49%
9	瑞典	58,932	5,122	8.69%
10	厄瓜多	50,640	4,223	8.34%
11	加拿大	101,637	8,436	8.30%
12	阿爾及利亞	11,920	852	7.15%
13	愛爾蘭	25,383	1,717	6.76%
14	羅馬尼亞	24,291	1,523	6.27%
15	蘇丹	8,698	533	6.13%
16	希臘	3,287	190	5.78%
17	中國	83,396	4,634	5.56%
18	瑞士	31,292	1,680	5.37%
19	印尼	46,845	2,500	5.34%
20	日本	17,916	953	5.32%
21	波蘭	32,310	1,680	5.20%
22	美國	2,355,267	122,119	5.18%

我們發現第17名與第22名的中國與美國死亡率分別是5.56%與5.18%，我們想知道是否有統計上的顯著差異。則可以用卡方檢定。先計算期望值:

	A	B	C	D
1	實測值	中國	美國	總計
2	確診數	83396	2355267	2438663
3	死亡數	4634	122119	126753
4	總計	88030	2477386	2565416
5
6	期望值	中國	美國
7	確診數	83680.6	2354982.418
8	死亡數	4349.42	122403.582
9	p 值 = 6.67563E-06

圖四、卡方獨立性檢定。

舉例來說，儲存格 B7 的計算 = D2* B4 / D4，儲存格 B8 的計算 = D3* B4 / D4，儲存格 C7 的計算 = D2* C4 / D4，儲存格 C8 的計算 = D3* C4 / D4。接著利用 CHITEST 函式計算獨立性檢定之 p 值；本例使用的 Excel 函式語法為 = CHITEST(B2:D3, B7:D8)，獲得結果 p 值 = 6.67563E-06。由於 p 值小於設定的顯著水準 0.05，拒絕虛無假設，兩國死亡率有統計上的顯著差異。

 最後，還是要說這只是快速的方法，要正確嚴謹的統計，還是要用正統的統計方式再跑一次。