彰化基督教醫院精神科

http://www.well-being.org.tw/knowledge/knowledge_View.asp?Volumn_ID=252&NW_ID=516&Keyword= 主題： 譫妄（Delirium）的診斷與治療原則

一、譫妄的診斷準則：(DSM-IV) A. 意識障礙（意即對於周遭環境察覺的程度下降），致使注意力之集中、維持與轉移能力下降。 B. 認知變化（例如記憶缺損、定向感異常、語言障礙）和知覺障礙，但不是原先既有或進行中癡呆症所致。 C. 障礙發生的時間很短，且在一天之內呈現波動之趨勢。 D. 從病史、理學檢查、及實驗室檢查結果，障礙的發生係由於一般身體問題所直接造成之生理後遺症所致。 二、譫妄的內在病因：（常是多重原因導致） * 譫妄的神經病理生理學機轉，至今並十分不清楚。 TABLE 1. Underlying Conditions Commonly Associated With Delirium Type Disorder Central nervous system disorder Head trauma Seizures Postictal state Vascular disease (e.g., hypertensive encephalopathy) Degenerative disease Metabolic disorder Renal failure (e.g., uremia) Hepatic failure Anemia Hypoxia Hypoglycemia Thiamine deficiency Endocrinopathy Fluid or electrolyte imbalance Acid-base imbalance Cardiopulmonary disorder Myocardial infarction Congestive heart failure Cardiac arrhythmia Shock Respiratory failure Systemic illness Substance intoxication or withdrawal Infection Neoplasm Severe trauma Sensory deprivation Temperature dysregulation Postoperative state TABLE 2. Substances That Can Cause Delirium Through Intoxication or Withdrawal Category Substance Drugs of abuse Alcohol Amphetamines Cannabis Cocaine Hallucinogens Inhalants Opioids Phencyclidine Sedatives Hypnotics Other Medications Anesthetics Analgesics Antiasthmatic agents Anticonvulsants Antihistamines Antihypertensive and cardiovascular medications Antimicrobials Antiparkinsonian medications Corticosteroids Gastrointestinal medications Muscle relaxants Immunosuppressive agents Lithium and psychotropic medications with anticholinergic properties Toxins Anticholinesterase Organophosphate insecticides Carbon monoxide Carbon dioxide Volatile substances, such as fuel or organic solvents 三、譫妄的評估與相關實驗室檢查： TABLE 3. Assessment of the Patient With Delirium Domain Measure Physical status History Physical and neurological examinations Review of vital signs and anesthesia record if postoperative Review of general medical records Careful review of medications and correlation with behavioral changes Mental status Interview Cognitive tests, e.g., clock face, digit span, Trailmaking tests Basic laboratory tests--consider for all patients with delirium Blood chemistries: electrolytes, glucose, calcium, albumin, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, SGOT, SGPT, bilirubin, alkaline phosphatase, magnesium, PO 4 Complete blood count (CBC) Electrocardiogram Chest X-ray Measurement of arterial blood gases or oxygen saturation Urinalysis Additional laboratory tests--ordered as indicated by clinical condition Urine culture and sensitivity (C&S) Urine drug screen Blood tests, e.g., venereal disease research laboratory (VDRL), heavy metal screen, B 12 and folate levels, lupus erythematosus (LE) prep, antinuclear antibody (ANA), urinary porphyrins, ammonia, human immunodeficiency virus (HIV) Blood cultures Measurement of serum levels of medications, e.g., digoxin, theophylline, phenobarbital, cyclosporine Lumbar puncture Brain computerized tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) Electroencephalogram (EEG) 四、譫妄的治療： A. 治療內在病因： 造成譫妄的內在生理病因很多（如心、肺、肝、腎等器官衰竭，缺氧、電解質不平衡、神經系統障礙、內分泌障礙、麻醉，以及藥物毒品之戒斷或中毒等），尤其常是多重因素共同引發腦功能障礙（ brain dysfunction）所致。故最根本的治療在於『找出內在生理病因』，並針對特殊病因給與治療。一般在生理病因改善、恢復後，數日內譫妄即逐漸消失（恢復時間，當然依腦功能受損的嚴重度以及時間長短有關）。舉例如下： TABLE 4. Examples of Reversible Causes of Delirium and Their Treatments Condition Treatment Hypoglycemia or delirium of unknown etiology where hypoglycemia is suspected Tests of blood and urine for diagnosis Thiamine hydrochloride, 100 mg i.v. (before glucose) 50% glucose solution, 50 ml i.v. Hypoxia or anoxia, e.g., due to pneumonia, obstructive or restrictive pulmonary disease, cardiac disease, hypotension, severe anemia, or carbon monoxide poisoning Immediate oxygen Hyperthermia, e.g., temperature above 40.5℃or 105 ℉ Rapid cooling Severe hypertension, e.g., blood pressure of 260/150 mm Hg, with papilledema Prompt antihypertensive treatment Alcohol or sedative withdrawal Appropriate pharmacologic intervention Thiamine, intravenous glucose, magnesium, phosphate, and other B vitamins, including folate Wernicke's encephalopathy Thiamine hydrochloride, 100 mg i.v., followed by thiamine daily, either intravenously or orally Anticholinergic delirium Withdrawal of offending agent In severe cases, physostigmine should be considered unless contraindicated B. 治療精神症狀： 往往由於找不到特定內在病因，或病因很多，亦或一時間很難將內在病因醫治改善，而其精神症狀持續（如焦躁、不安、激動、注意力差、定向感不好、現實判斷力差、有自傷行為、意識起伏混亂、幻覺等等）；若不嚴重，一般以觀察為原則，反之症狀嚴重，足以干擾到醫療行為的進行以及造成自我傷害的危險時，可給抗精神病藥物，予以症狀治療。緊急必要時，可暫時身體約束，但期間儘量不要太長。 * 最常用的藥物為Haldol,dosage 1-5mg,P.O. or I.M. or I.V.（非必要少用，須slowly push，注意心跳與血壓變化），三十分鐘後患者未鎮靜，則再給一倍劑量，可每隔三十分鐘給藥一次，至患者鎮靜；或總量大於20mg而患者依然非常焦躁激動時，則照會精神科醫師討論之。 * 抗精神病藥物，一般不長期持續給予，因其只是症狀治療，一旦症狀改善即停藥。 * 一般不使用Benzodiazepines 鎮靜譫妄患者，因反而使患者意識更混亂，情況更難評估，且會影響呼吸；除非抗精神病藥物鎮靜效果不好，需合併使用，此時可用Ativan-2mg 0.5-1Amp IM，但須隨時注意病人的vital signs。 * 一般譫妄的病人，多為老年人，用藥劑量請減量，遵循start slow and go slow. * 使用抗精神病藥物，請注意 Extrapyramidal syndrome & Anticholinergic side effects的產生（如手抖、急性不自主運動、吞嚥困難、口乾、大便困難等）。老年人可優先使用副作用較少之「非典型抗精神病藥物」如 Risperidone, olanzapine 等。 * 酒精及Benzodiazepines 戒斷引起之譫妄，另用其它藥物治療（如Ativan）。 C. 環境治療： * 儘可能不要約束病人。 * 儘量固定房間及同一位照顧者。 * 提供一光線溫柔、安靜、定向好的空間（有時鐘、日曆、及夜晚留一盞小燈；但燈光避免直射病人）。 * 與患者會談，主動告之自己姓名且簡短問答；避免太常重複詢問有關定向感的問題，以免反而使患者更迷惑。 * 因病人的譫妄致照顧者或家屬產生焦慮，應予疏導及支持。 Reference: 1. 李明濱編著：實用精神醫學，第二版，第十章，器質性精神疾患，2001. 2. APA : Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium, 1999. http://www.psych.org/clin_res/pg_delirium.cfm

培靈關西 精神病院 劉健群 醫師

培靈關西 精神病院 劉健群 醫師

 

睡眠障礙

 

睡眠周期

 

五階段:

1	2	3	4	REM
淺眠期SWS (slow wave)		熟睡期
NREM

 

正常8hr 的睡眠中發生4-5次的睡眠周期cycle

淺眠期易受刺激而轉醒，如: 發生 不寧腿症候群，15%失眠問題發生在淺眠期

從2013年1月1日起，(賤鴇)健保局嚴格核刪管制三、四級的BZD 及兩種non-BZD用藥: Imovane, Stilnox, 即:只允許神內、精神科開上述藥物長期(>30day)處方籤，否則放大回推

睡前小酌，酒精能幫助睡眠?--> 酒精為抑制副交感神經，若長期大量飲用，將延長SWS期，即淺眠期，雖然易入睡但是睡眠品質變差

診斷碼: 780失眠(一般用法)，307睡眠障礙(較專業)

睡眠障礙: 1. 早睡困難(early insomnia)à 用短效，引導入睡藥物2. Middle insomnia, 3. Late insomnia

Globale insomnia: 老年族群，睡眠時間越來越短，用中長效藥物治療

00:00~ 01:00為褪黑激素分泌期，若仍在使用電腦電視，視同照光，打破睡眠周期

睡眠要看: duration, phase

 

BZD藥物介紹(含Non-BZD: Imovane, Stilnox，全為管制藥)

BZD作用在GABA受器(分兩種: H1ànon-BZD, H2àBZD)

安眠藥物的四個軸: 1. Sedation, 2. Seizure, 3. Muscle relaxant, 4. Anxiety

BZD類:

Rivotril (長效)為四軸均等，

Xanax(0.5mg, 1-2 mg/day high dose，短效): anxiety 主要，

Ativan(0.5-2mg, 短效) 與xanax類似，不過沒Xanax強效，for 入睡困難，肝代謝但只需一個代謝步驟，對肝臟負荷小，適合肝病病人。

Non-BZD類:

Stilnox: Sedation 主要， Imovane, Zopidem

BZD:

1.      超短效: Halcian(0.25mg)

2.      短效: Dormicum(7.5), Stilnox(10,5), CR(6.25)因健保不給12.5高藥價，悲劇

3.      中效: Ativan, FM2(onset 快，強，對多種安眠藥有成癮性，使其他藥無效，最後線, 且若一開始就開，一顆與兩顆的效果等長，如: 8hr, 易成癮，無法得到有效最低劑量)

4.      長效: Eurodin (2mg), 6-8hr, Magaden, Dalmadone(=FM2效價)，Rivotril, Valium

 

*安眠藥物用藥原則: 若兩顆無效，就換藥
*BZD長期使用易影響記憶