結石及早期泌尿腫瘤治療新利器 - 軟式輸尿管鏡
中華民國泌尿腫瘤關懷協會 秘書長
童綜合醫院 泌尿外科 呂謹亨 醫師
軟式輸尿管鏡是近年來越來越盛行的新式手術方式，可以解決許多傳統硬式輸尿管鏡無法處理的複雜腫瘤或結石問題。
首先介紹兩個案例:
案例一:
79歲女性，過去病史有糖尿病與高血壓，因為左腎結石及腎水腫，合併嚴重泌尿道感染及急性腎衰竭，住院治療，放置左側雙J導管及抗生素點滴輸液治療一周後，病情穩定。與病人溝痛後，病人選擇 “ 左側軟式輸尿管鏡碎石手術” 治療，病人輸尿管腎盂交界十分彎曲，傳統硬式輸尿管鏡無法通過，還好病人有採用軟式輸尿管鏡，在繞過彎彎曲曲的輸尿管腎盂交界後，成功進入腎臟，在如迷宮的腎盂腎盞之中，找到感染性結石，以高能量雷射精準擊碎成小碎片及粉末!
術後病人恢復良好，左側雙J管移除後，回門診也沒有任何不舒服的症狀。
病人及家屬都十分高興，可以用沒有傷口的方式，解決結石的問題。
目前對於複雜性腎臟結石，有三種處理方式:
1. 體外震波碎石手術(ESWL): 健保給付，侵入性低，但對於大顆及較硬的結石效率差，且即使石頭震碎了，也不一定能夠排出體外。加上若過於長期使用體外震波，可能造成腎臟損傷。
2. 經皮穿腎造口腎臟鏡取石手術(PCNL): 健保給付，但侵入性較高，一般大於2公分的腎結石建議使用此方式而非體外震波，但對於複雜的多顆或過大的結石，不一定能一次清除乾淨。副作用可能出血、感染、及低機率的周圍器官傷害。
3. 軟式輸尿管鏡(RIRS): 自費，但侵入性低。 相較於傳統硬式輸尿管鏡，可處理各個角度的腎臟結石，且可以檢查並治療泌尿上皮腫瘤。但對於過大的結石，處理時間較長，建議配合高能量雷射，如果病患無法忍受長時間麻醉，不一定能一次將石頭清除乾淨。副作用為可能尿路感染。
尿路結石是常見的疾病，它是指我們的泌尿道內，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道，這一尿液分泌或通過的地方有石頭存在，就稱尿路結石。尿路結石是泌尿科最常見的疾病之一，它所引起的絞痛相當難熬，甚至比生產的疼痛更令人難以忍受，而且經常復發，對結石病人之日常生活上帶來極大困擾。根據文獻報告顯示，男性發生率較女性多2至3倍，好發生年齡為30-50歲之間，兒童及老人較少發生。發作時間以溫度較高的夏季居多，結石病患在接受治療後, 如果沒有做好預防工作, 七年內復發率高達60％,部份病患因而喪失腎臟功能。所以認識尿路結石及其預防之道, 對大眾而言實在是有其重要性及必需性。
輸尿管結石常常卡在三處最狹窄的位置:
1.腎臟輸尿管交界
2.輸尿管及總外髂靜脈交界
3.輸尿管及膀胱交界。
結石的種類可分為以下幾種:
1.磷酸鈣結石：尿液中鈣與磷過度飽和所引起的結石。
2.草酸鈣結石：尿液中鈣與草酸過度飽和所引起的結石。
3.尿酸結石：攝取過多的普林類食物造成痛風而所引起的結石。
4.磷酸銨鎂結石：細菌分解尿素所引起的結石。
5.胱氨酸結石：遺傳性的胱氨酸結晶所形成的結石
結石形成常見的原因有下列幾點:
1.尿液減少例如天氣炎熱、出汗多、喝水少、下痢。
2.體內發生變化：個人體質因素或經常性尿滯留。
3.常期大量飲用乳類及維他命Ｄ吸收過量。
4.吃過多的肉類、動物內臟、海鮮類食物。
5.長期臥床的病患。
6.經常性泌尿道發炎者。
7.副甲狀腺功能亢進者。
8.遺傳及家族性
臨床上尿路結石的病人常有下列症狀:
1.疼痛：不一定每個人都會痛，要看結石大小及部位，典型的疼痛是腎絞痛，痛的部位發生在腰部後方，有時會反射到會陰部。
2.噁心、嘔吐、腹瀉：因為腎臟和胃有同一神經分佈，且因結石刺激了自律神經產生痙攣，而影響腸胃收縮導至噁心嘔吐現象。
3.血尿：肉眼或顯微鏡下可看到血尿，係結石移動時磨破黏膜而造成出血。
4.感染及寒顫：如果結石阻塞嚴重，會引起感染，而造成發燒合併寒顫之症狀。
5.排尿型態改變：結石可能刺激膀胱而導致急尿、頻尿或尿瀦留現象。
門診時醫生會根據詳細的病史及臨床症狀加上身體檢查。檢查尿液，安排腹部ｘ光檢查,大部分的尿路結石在常規照片就可看到結石,10% 的結石因不含鈣、結石太小或腸氣阻隔, 無法在腹部常規ｘ光片認出。有些ｘ光通透性結石, 可由腎臟超音波檢查看出。也可以檢查阻塞情形,例如是一邊或兩邊腎水腫。必要時再安排靜脈腎盂攝影術以了解腎狀況,確定結石的位置及大小。
常見的治療方法包含手術及非手術方式。
非手術方法包含:
1.藥物治療: 給予充分的水分及適當的抗生素來控制感染,如有絞痛應給予止痛劑及解除痙攣劑。
2.飲食治療: 大量飲水,每日攝取液體至少3000cc; 調整飲食，適當的鈣攝取量，避免攝取大量維生素D，盡量少吃巧克力、可可、菠菜、豆類食物、礦泉水、大量牛奶、果核、玉米等食物。如果能夠取得結石樣本化驗，分析是哪一種成分的結石，就可以更精確地避免相關食物攝取過多。
手術療法則依據結石的大小、位置、是否有感染及泌尿系統的解剖學來決定處理方式。包含: 體外震波碎石術、輸尿管鏡碎石術、膀胱鏡碎石術、經皮腎造廔腎臟鏡碎石術、腎盂截石術、腎截石術及輸尿管截石術
體外震波碎石術
體外震波碎石術，在治療尿路結石上，已證實為一安全性、無侵入性、無傷口、有效且方便的方法。體外震波碎石術是利用電擊或電磁場所產生的震波，聚焦後產生的能量將結石震碎，因此不用伸入體內即可將結石打成粉末狀，再隨著大量尿液流出。
輸尿管鏡碎石術
用於輸尿管結石，其做法是使用內視鏡經由尿道達到或輸尿管內，將小的結石夾出。而大的結石則用最新之氣動式碎石機予以擊碎並放置雙J導管以確保輸尿管的暢通。一般術後當天或隔天即可出院。軟式輸尿管鏡可以處理傳統硬式輸尿管鏡無法處理的結石。
膀胱鏡碎石術
用於膀胱結石，其做法是使用內視鏡經由尿道達到膀胱，將結石用水電波碎石機予以擊碎並洗出碎屑。一般術後當天或隔天即可出院。
經皮腎造廔腎臟鏡碎石術
經皮腎造廔腎臟鏡碎石術、腎盂截石術、腎截石術及輸尿管截石術適用於巨大結石。若上述這些方法皆無效時，才考慮利用傳統手術治療。
軟式輸尿管鏡
侵入性低。 相較於傳統硬式輸尿管鏡，可處理各個角度的腎臟結石。但對於過大的結石，處理時間較長，建議配合高能量雷射，如果病患無法忍受長時間麻醉，不一定能一次將石頭清除乾淨。副作用為可能尿路感染。
預防結石復發有以下注意事項:
1.多喝開水，不可以養成憋尿的習慣，每日至少
2.保持適度的運動，有利於尿路通暢，一般建議一天至少運動20-30分鐘。 保持精神愉悅，避免抑鬱，因長期精神受抑鬱會分泌過多甲狀腺素，致使血中鈣、磷含量升高，增加結石機率。
3.減少攝食含鹽量高或過油之食品：高鹽量不但增加心臟的負擔、造成高血壓、損害腎功能，而且容易增加尿鈣分泌，造成尿路結石。
4.罹患泌尿系統疾病或容易引起結石的原發病者，應特別留意。
5.長期臥床病人，應多飲水，經常翻身、活動肢體，並採用低鈣、低磷飲食。
6.定期門診追蹤檢查：建議結石病人應至少每6個月照一張腹部X光或腎臟超音波檢查，才能早期發現，早期治療。
尿路結石不是什麼大病,隨著醫療科技的發展,大多都能有效的處理,但還是要有預防勝於治療的觀念,才能遠離腎絞痛之苦。而一旦發現了結石,也要與泌尿專科醫師充分溝通,勇於接受治療,才不會延誤治療時機,造成無法彌補之遺憾。
案例二:
一位八十三歲男性主訴小便有血，這情形時有時無，已長達半年。病人起初不以為意，因家屬意外發現才帶他來醫院求診。一開始因腫瘤較小，影像檢查無法確定，而傳統硬式輸尿管鏡無法找到腫瘤位置。但是尿液細胞學檢查有檢查到癌細胞。討論後，家屬決定接受軟式輸尿管鏡檢查。幸運的在腎臟內一個刁鑽的角落發現腫瘤細胞，經過切片及雷射燒灼治療，確診為早期泌尿上皮癌，持續追蹤並無進一步復發。
台灣是上泌尿道（腎臟及輸尿管）泌尿上皮細胞癌的高盛行率地區之一。主要的原因可能與早期民眾服用的一些含有馬兜鈴酸的中草藥有關。衛生福利部在2003年，已經公告禁用含馬兜鈴酸之廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴、天仙藤等五種中藥材，但是過去這些藥物所造成的遺毒，預計還會持續數十年。
這些腎臟或輸尿管尿路上皮細胞癌該如何治療？傳統上，腎臟或輸尿管尿路上皮細胞癌的治療方式是腎臟輸尿管及膀胱袖口全切除（radical nephroureterectomy and bladder cuff resection），但是大部分的患者腎功能都不好，有些還是雙側腎臟都有腫瘤。如果兩側腎臟同時摘除，立即就需要洗腎
這時能不能不要切除腎臟呢？臨床上常有患者因為不想洗腎而拒絕接受手術，錯失治療的機會，再回來就診時，往往癌症已經擴散。
軟式輸尿管鏡是一條長約一公尺的內視鏡，光纖部分可以彎曲，前端可以彎曲達180至270度，可以檢查腎盂及腎盞的每個角落。鏡子內部的通道可以置入切片夾對腫瘤進行切片，或置入雷射光纖進行腫瘤汽化。對於一些較早期或低惡性度的腫瘤，可以先採取輸尿管鏡腫瘤燒灼手術。
根據NCCN (National Comprehensive Cancer Network)於2018年的臨床指引所建議，以下情況可以保留腎臟，比較適合使用保守性的軟式輸尿管鏡雷射腫瘤汽化手術:
1. 單一的
2. 小於1.5公分
3. 乳突狀
4. 低惡性度的腫瘤
5. 當腫瘤的位置在傳統硬式輸尿管鏡無法處理的位置時，如下腎盞、狹窄的峽部等情況，就必須採用軟式輸尿管鏡來治療。
